医疗质量安全管理保障

商丘阳光医院严格执行国家对于医疗行业的相关安全管理规定，为保障医疗质量安全，制定方案如下：

一、医院总体目标

医院秉持按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理;优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程;各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法。

5、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

6、基础护理合格率≥90%。

7、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

8、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

9、各科合理用药监控评价前10位药品。

10、新技术项目开展100%有明确的临床指征。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。 

1、环节监控

1)科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2)院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据，如发现问题，要对相关责任人进行问责。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈;每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。